Ακολουθεί μια περίληψη των κυριότερων στοιχείων από το πόρισμα της Ελληνικής Αρχής Διερεύνησης Αεροπορικών και Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων (HARSTIA/EODASAAM), για τη μετωπική σύγκρουση επιβατικής και εμπορευματικής αμαξοστοιχίας στα Τέμπη στις 28 Φεβρουαρίου 2023.
Το πόρισμα εξετάζει πιθανές εγκληματικές αμέλειες από τις αρμόδιες αρχές, καθώς και πληροφορίες σχετικά με το ενδεχόμενο ύπαρξης άγνωστου υγρού φορτίου που προκάλεσε την έκρηξη και τη φωτιά, τον αριθμό των θυμάτων που μπορεί να έχασαν τη ζωή τους από τη φωτιά και όχι από τη σύγκρουση.
Το κείμενο βασίζεται αποκλειστικά στο περιεχόμενο του πορίσματος που παρείχαν στα αγγλικά.
Κυριότερα Στοιχεία που Υποδεικνύουν Εγκληματικές Αμέλειες από τις Αρχές
Λανθασμένη Χειροκίνητη Ρύθμιση Διαδρομής από τον Σταθμάρχη (Σελίδα 12, παράγραφος 6):
Ο σταθμάρχης στη Λάρισα δεν χρησιμοποίησε το αυτοματοποιημένο σύστημα ρύθμισης διαδρομής για την επιβατική αμαξοστοιχία IC-62, αλλά προχώρησε σε χειροκίνητη ρύθμιση των αλλαγών τροχιάς. Ξέχασε να θέσει τις αλλαγές 118A/B στη σωστή θέση (“main”), οδηγώντας την IC-62 στην αντίθετη κατεύθυνση, προς την εμπορευματική αμαξοστοιχία 63503. Αυτό το λάθος δεν έγινε αντιληπτό στη συνέχεια, υποδεικνύοντας έλλειψη ελέγχου και επίβλεψης.
Ανεπαρκής Εκπαίδευση και Υποστήριξη του Σταθμάρχη (Σελίδα 12, παράγραφοι 7-8):
Ο σταθμάρχης λειτουργούσε σε δύσκολο επιχειρησιακό περιβάλλον με ανεπαρκή εμπειρία στη χρήση του πίνακα ελέγχου, ο οποίος ήταν δυσνόητος για λιγότερο έμπειρους χειριστές.
Δεν υπήρχαν σαφείς γραπτές οδηγίες, ενώ υπήρχαν τεχνικές βλάβες, υψηλός φόρτος επικοινωνιών και ακατάλληλος σχεδιασμός του χώρου εργασίας, που εμπόδιζαν την παρακολούθηση της κυκλοφορίας των τρένων. Αυτά τα στοιχεία υποδηλώνουν αμέλεια στη διαχείριση ανθρώπινου δυναμικού και υποδομών από τον ΟΣΕ.
Έλλειψη Εφαρμογής Δομημένης Επικοινωνίας (Σελίδα 12-13, παράγραφοι 9-10):
Η εξουσιοδότηση για την αναχώρηση της IC-62 δόθηκε προφορικά χωρίς επιβεβαίωση μέσω επανάληψης (read-back) από τους οδηγούς, κάτι που δεν προκάλεσε αντίδραση από τον σταθμάρχη. Η μέθοδος επικοινωνίας ήταν ξεπερασμένη και μη σύμφωνη με σύγχρονα διεθνή πρότυπα, ενώ το ανοιχτό κανάλι ραδιοεπικοινωνίας δεν επέτρεπε την προτεραιοποίηση κρίσιμων μηνυμάτων ασφαλείας. Αυτό δείχνει αμέλεια στη διαχείριση των διαδικασιών ασφαλείας.
Απουσία Ελέγχου από τους Οδηγούς της IC-62 (Σελίδα 13, παράγραφος 11):
Οι οδηγοί της IC-62 δεν αντέδρασαν στη λανθασμένη θέση των αλλαγών 118A/B, παρά το γεγονός ότι θα έπρεπε να σταματήσουν και να ζητήσουν διευκρινίσεις. Η πρακτική της κίνησης σε αντίθετη τροχιά ήταν συνηθισμένη, γεγονός που υποδηλώνει ανεπαρκή εκπαίδευση και έλλειψη αυστηρής τήρησης πρωτοκόλλων από την Hellenic Train.
Χρόνια Υποβάθμιση Υποδομών και Προσωπικού (Σελίδα 13, παράγραφοι 12-13):
Η οικονομική κρίση από το 2009 οδήγησε σε υποβαθμισμένες υποδομές και έλλειψη προσωπικού. Ο ΟΣΕ δεν πραγματοποιούσε προληπτική συντήρηση στα συστήματα ελέγχου και σηματοδότησης, επεμβαίνοντας μόνο μετά από βλάβες.
Επιπλέον, δεν υπήρχε επαρκής διαχείριση ικανοτήτων ή παρακολούθηση της απόδοσης των σταθμαρχών, αφήνοντας τον ΟΣΕ χωρίς επίγνωση της επιδείνωσης των επιδόσεων σε κρίσιμες εργασίες.
Ανεπαρκής Εποπτεία από την Εθνική Αρχή Ασφάλειας (RAS) (Σελίδα 14, παράγραφος 26):
Η RAS δεν εντόπισε κρίσιμες αδυναμίες στο Σύστημα Διαχείρισης Ασφάλειας (SMS) του ΟΣΕ κατά την έκδοση της άδειας ασφαλείας. Παρόλο που αργότερα εντοπίστηκαν προβλήματα, δεν υπήρξε αλλαγή, δείχνοντας αμέλεια στην εποπτεία.
Απουσία Ανεξάρτητου Φορέα Διερεύνησης (Σελίδα 14, παράγραφος 25):
Πριν το 2023, η Ελλάδα δεν διέθετε λειτουργικό Εθνικό Φορέα Διερεύνησης (NIB), με αποτέλεσμα να μην υπάρχουν ανεξάρτητες έρευνες για προηγούμενα ατυχήματα. Αυτό περιόρισε τη δυνατότητα μάθησης και βελτίωσης του σιδηροδρομικού συστήματος.
Υπήρξε Άγνωστο Υγρό Φορτίο που Προκάλεσε την Έκρηξη και τη Φωτιά;
Πληροφορίες από το Πόρισμα (Σελίδα 13, παράγραφος 18):
Δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι ο τεχνικός εξοπλισμός του τροχαίου υλικού προκάλεσε την τεράστια πύρινη σφαίρα και τις δευτερογενείς φωτιές.
Με τα υπάρχοντα στοιχεία, είναι αδύνατο να προσδιοριστεί ακριβώς η αιτία, αλλά προσομοιώσεις και εκθέσεις εμπειρογνωμόνων υποδεικνύουν την πιθανή παρουσία άγνωστου καυσίμου (“hitherto unknown fuel”).
Αυτό αφήνει ανοιχτό το ενδεχόμενο ύπαρξης υγρού φορτίου που δεν είχε τεκμηριωθεί επίσημα.
Περαιτέρω Στοιχεία (Σελίδα 16, παράγραφος 40):
Η χημική ανάλυση δειγμάτων πραγματοποιήθηκε 29 ημέρες μετά το ατύχημα, κατόπιν αιτήματος των οικογενειών των θυμάτων, υποδεικνύοντας καθυστέρηση στη συλλογή κρίσιμων στοιχείων.
Επιπλέον, η ανάλυση δειγμάτων καθισμάτων και 3 βίντεο της αμαξοστοιχίας 63503 που δόθηκαν στη δικαστική αρχή βρίσκονται ακόμα υπό εξέταση, περιορίζοντας την οριστική επιβεβαίωση.
Συμπέρασμα: Το πόρισμα δεν επιβεβαιώνει οριστικά την ύπαρξη άγνωστου υγρού φορτίου, αλλά η υπόθεση παραμένει πιθανή λόγω της ανεξήγητης πύρινης σφαίρας και των φωτιών, με την έλλειψη άμεσων στοιχείων να αποδίδεται σε ελλείψεις στη διαχείριση του τόπου του ατυχήματος.
Πόσοι Άνθρωποι Πέθαναν Εξαιτίας της Φωτιάς και Όχι της Σύγκρουσης;
Στοιχεία από το Πόρισμα (Σελίδα 12, παράγραφος 4 & Σελίδα 13, παράγραφος 19): Συνολικά, 57 άνθρωποι έχασαν τη ζωή τους, εκ των οποίων οι 11 ήταν μέλη του προσωπικού ή υπεργολάβοι της Hellenic Train.
Οι περισσότεροι θάνατοι αποδίδονται στις συγκρούσεις (πρώτη και δεύτερη φάση). Ωστόσο, το πόρισμα αναφέρει ότι μερικοί επιβίωσαν της αρχικής σύγκρουσης αλλά έχασαν τη ζωή τους από τη φωτιά, χωρίς να προσδιορίζει ακριβή αριθμό. Υπονοείται ότι πρόκειται για “λίγους” (“few victims”) που είχαν αρχικά επιζήσει.
Εκτίμηση: Δεν δίνεται ακριβής αριθμός, αλλά η αναφορά σε “λίγους” που επέζησαν αρχικά και πέθαναν από τη φωτιά υποδηλώνει ότι μπορεί να είναι λιγότεροι από 10, δεδομένου ότι η πλειονότητα των 57 θανάτων συνδέεται με τις μηχανικές επιπτώσεις της σύγκρουσης.
Η έλλειψη λεπτομερούς διάκρισης οφείλεται πιθανότατα στην περιορισμένη αρχική συλλογή στοιχείων (Σελίδα 14, παράγραφος 24).
Συνολικό Συμπέρασμα
Το πόρισμα καταδεικνύει σοβαρές παραλείψεις σε επίπεδο διαχείρισης, εκπαίδευσης, συντήρησης και εποπτείας από τον ΟΣΕ, την Hellenic Train και την RAS, που συνέβαλαν στη δημιουργία συνθηκών για το ατύχημα.
Η πιθανότητα ύπαρξης άγνωστου καυσίμου παραμένει υπό εξέταση, αλλά δεν επιβεβαιώνεται οριστικά. Όσον αφορά τους θανάτους από τη φωτιά, φαίνεται να αφορούν μια μικρή μειοψηφία των 57 θυμάτων, με την πλειοψηφία να αποδίδεται στη σύγκρουση.
